商務(wù)部接管醫(yī)藥流通業(yè)后，在公立醫(yī)院改革和基本藥物制度實(shí)施影響下，醫(yī)藥流通業(yè)如何發(fā)展，2010年看點(diǎn)頗多。
[編者按] 牽一發(fā)而動全身。新醫(yī)改及其系列配套措施的穩(wěn)步深入推進(jìn)，對藥品流通樞紐環(huán)節(jié)產(chǎn)生了深刻的決定性影響。按照商務(wù)部的精神，“要按照扶優(yōu)扶強(qiáng)，提高行業(yè)集中度和流通效率的原則，充分發(fā)揮市場機(jī)制的基礎(chǔ)性作用，積極穩(wěn)妥推進(jìn)藥品流通企業(yè)兼并重組，發(fā)展現(xiàn)代物流，鼓勵企業(yè)做大做強(qiáng)�！蔽磥砹魍ㄐ袠I(yè)的方向已經(jīng)明確但在實(shí)際操作層面上，目前仍有諸多問題等待破題。
企業(yè)自身努力固然重要，但行業(yè)大政對競爭環(huán)境的影響在特定時期內(nèi)卻更加能夠決定企業(yè)的命運(yùn)。新醫(yī)改關(guān)于醫(yī)藥流通渠道的政策導(dǎo)向思路已經(jīng)逐漸清晰，但到了實(shí)操層面，不同地區(qū)的試點(diǎn)舉措可謂“亂花漸欲迷人眼”。在新醫(yī)改系列新政的綜合影響下，醫(yī)藥流通企業(yè)會走向何方？2010年的醫(yī)改試點(diǎn)新政實(shí)施至少有以下十個方面值得企業(yè)高度關(guān)注。
看點(diǎn)一：招標(biāo)
招標(biāo)項目與招標(biāo)主體
1.招標(biāo)項目的合理與合法性
在新醫(yī)改指導(dǎo)意見中，明確提出對“基本藥物”實(shí)行“公開招標(biāo)、統(tǒng)一配送”，對基層醫(yī)療單位非基本藥物有一定要求，但對高端醫(yī)院非基本藥物是沒有相關(guān)要求的。但目前眾多區(qū)域的招標(biāo)工作將所有醫(yī)院使用的全部藥品列入到招標(biāo)范圍之內(nèi)，因此其招標(biāo)項目和范圍設(shè)定的合理性與合法性已遭到人們的質(zhì)疑。2010年能否有所回歸，使得基本藥物按照基本藥物制度管理，而非基本藥物給予一定的市場調(diào)節(jié)空間？這對鼓勵創(chuàng)新和新藥市場的成長至關(guān)重要。同樣，對非基本藥物的配送權(quán)招標(biāo)也是如此。關(guān)于招標(biāo)項目的合理與合法性是否因?yàn)楸毁|(zhì)疑而有所調(diào)整，值得關(guān)注。
2.招標(biāo)主體向第三方轉(zhuǎn)變？
新醫(yī)改倡導(dǎo)幾個分開，但目前各地藥品招標(biāo)執(zhí)行機(jī)構(gòu)本質(zhì)上大多數(shù)是地方政府，或者是政府的代言人，政府制定規(guī)則，政府籌集資金，政府執(zhí)行，難免有人會對招標(biāo)結(jié)果的“陽光”和“公平”產(chǎn)生懷疑。因此，2010年招標(biāo)主體是否會向第三方轉(zhuǎn)化也值得關(guān)注。
看點(diǎn)二：配送
配送權(quán)與配送資格
1.配送權(quán)最終如何確定
有區(qū)域市場將醫(yī)療終端所需全部藥品的配送都納入到對商業(yè)公司的招標(biāo)范疇內(nèi)，通過制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)以及限制入圍配送商數(shù)量來決定相關(guān)商業(yè)公司的命運(yùn)。這種做法的法律依據(jù)和政策目前還沒有明確的解釋，地方是否有足夠的決定權(quán)強(qiáng)行實(shí)施？范圍擴(kuò)大到什么程度？相關(guān)落選公司的預(yù)后問題如何考慮？有管辦，有放開是在保障的基礎(chǔ)上保留了競爭的市場屬性，新醫(yī)改指導(dǎo)意見在這方面給出了有見地的指導(dǎo)意見，有利于市場健康發(fā)展。而擴(kuò)大新醫(yī)改意見，將“基本藥物”的概念擴(kuò)大到“全部藥品”，將配送權(quán)統(tǒng)一對醫(yī)藥商業(yè)招標(biāo)，限定中標(biāo)商業(yè)數(shù)量，使有些企業(yè)無須競爭即可獲得配送權(quán)，而一些合法的醫(yī)藥商業(yè)公司卻失去了生存空間，這無疑是對國家新醫(yī)改指導(dǎo)意見的誤解，站在醫(yī)藥商業(yè)公司的角度，其配送權(quán)如何保證？招標(biāo)條款中的配送范圍和配送權(quán)如何界定？值得關(guān)注。
2.配送資格期待國家規(guī)范
新醫(yī)改指導(dǎo)意見提出了“引導(dǎo)企業(yè)兼并重組、做大做強(qiáng)”的思路，但到底要采取怎樣的措施引導(dǎo)企業(yè)實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，目前尚未明確。試點(diǎn)中則有的地方左手拿尺子右手操刀子，尺子明確了獲得配送資格的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，連整改的時間都不給，達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的，就等于挨了刀子。而這種配送資格設(shè)置的依據(jù)是什么？是針對監(jiān)管要求制定的，還是針對實(shí)際藥品配送需求？是為了限制配送企業(yè)的數(shù)量而制定的，還是為某些特定企業(yè)而制定？其制定的理由和依據(jù)值得研究。因此，接下來國家關(guān)于配送企業(yè)資格的標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施時間，值得關(guān)注。
看點(diǎn)三：貨款履約
強(qiáng)制醫(yī)院履約與政府履約
招標(biāo)是一種商業(yè)合同行為，商業(yè)合同自然要履約。政府在招標(biāo)文件中明確了醫(yī)院的履約尤其是貨款履約。問題是，有些地區(qū)醫(yī)院的履約質(zhì)量不高，政府的強(qiáng)制招標(biāo)行為如果能夠給企業(yè)帶來更多交易方面的平等，也是銷售經(jīng)理們所歡迎的。全部藥品采購和配送招標(biāo)之后，在貨款方面，政府是強(qiáng)制醫(yī)院履約還是政府直接履約，是一個現(xiàn)實(shí)而重要的問題，比如某地區(qū)原來有200個配送商承擔(dān)300億元的醫(yī)院采購任務(wù)，有地方打算限定在5家配送商之內(nèi)，平均每家商業(yè)公司的配送額將由原來的1.5億元一下擴(kuò)張到60億元，突然增加的現(xiàn)金流需求如何解決，有幾家能夠解決？在履約方面配送商是否可以獲得一定的政府支持？都可以作為看點(diǎn)。
看點(diǎn)四：兩票制
是否會進(jìn)一步擴(kuò)大實(shí)施？
將兩票制作為打擊藥品過度營銷的措施，出發(fā)點(diǎn)無疑是正確的，而且也是簡單直接的手段。但實(shí)質(zhì)上，從過度營銷動機(jī)到動機(jī)的實(shí)施都是針對“個別”醫(yī)生的不當(dāng)需求，根本在醫(yī)生。而“個別”醫(yī)生問題的根本在于對醫(yī)生的從業(yè)機(jī)制、激勵機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制。過度營銷中的一切過程終究是過程，兩票制解決的是過程問題，不是問題的根本。只要有低洼，總會有水流進(jìn)去，兩票制解決過度促銷的問題并沒有把握問題的本質(zhì)。過度營銷環(huán)節(jié)縮減了，代理制也將面臨致命的打擊，但各生產(chǎn)企業(yè)是否有能力一一建設(shè)自己的銷售團(tuán)隊？企業(yè)全部去建設(shè)自己的銷售團(tuán)隊給銷售費(fèi)用帶來多大的浪費(fèi)？最終這些浪費(fèi)會轉(zhuǎn)嫁給誰？兩票制是否會進(jìn)一步擴(kuò)大成全國的一統(tǒng)格局，是要時刻關(guān)注的。
看點(diǎn)五：基本藥物
基本藥物范圍延伸和零差價
1.基本藥物延伸
基本藥物數(shù)量和范圍界定之后，有眾多地區(qū)對基本藥物進(jìn)行了充分的延伸，比如，基本藥物統(tǒng)一采購統(tǒng)一配送權(quán)，幾乎上升到所有藥物統(tǒng)一配送統(tǒng)一招標(biāo)采購的范疇。經(jīng)濟(jì)學(xué)充分肯定競爭對服務(wù)品質(zhì)的價值，當(dāng)市場的競爭空間非常狹小時，行業(yè)發(fā)展肯定會受到抑制。因此，對于基本藥物范圍的外延應(yīng)用問題，值得考量。
2.零差價
如果醫(yī)院只是使用一種藥品，零差價應(yīng)該是個創(chuàng)舉。但醫(yī)院使用的品種與規(guī)格成千上萬，期望通過零差價的方法降低藥品價格，確實(shí)令人有點(diǎn)擔(dān)憂。有的區(qū)域醫(yī)院對所有藥品實(shí)行零差價，又一次將基本藥物的外延放大。對有些人而言，推動零差價的意義并不在于降低藥品價格，而更加在乎醫(yī)院藥品和市場零售藥店之間的價格比有了差距，希望以差距突顯降價成果。在市場競爭中，臨近攤位的人為價格不均衡很快會通過市場方法得到修復(fù)，最終，要么是生產(chǎn)廠家給予零售藥店補(bǔ)差，要么是生產(chǎn)家廠控制基礎(chǔ)價格使彼此價格平衡，零差價的效應(yīng)是短暫的，但這種個別地方的做法卻會浪費(fèi)地方政府大量的時間和費(fèi)用去尋求解決所謂的醫(yī)院差額。
最終，基本藥物免費(fèi)供應(yīng)，而醫(yī)保目錄中的非基本藥物品種價格由政府指導(dǎo)，非醫(yī)保產(chǎn)品市場調(diào)節(jié)，這些符合國家價格法的價格方式應(yīng)該并且可能會代替零差價，但具體如何發(fā)展值得關(guān)注。
看點(diǎn)六：基層醫(yī)院
基層醫(yī)院和及其范圍延伸
從新醫(yī)改指導(dǎo)意見中可以看出，很大部分是針對基層醫(yī)院的。意見指出，高端醫(yī)院重點(diǎn)保留教學(xué)醫(yī)院和科研醫(yī)院，而對縣、鄉(xiāng)（區(qū)）、村（社區(qū)）醫(yī)院則要求政府負(fù)責(zé)一辦到底，保持公立醫(yī)院的公益性。但各地在進(jìn)行與醫(yī)院藥品器械等交易行為的規(guī)則建設(shè)時，將更多的針對基層醫(yī)院的指導(dǎo)意見變成了普遍適用，放大了國家對基層醫(yī)院的特殊要求。但目前大醫(yī)院的收入差額問題還不能有效解決，因此，推行速度放緩，市場表現(xiàn)并不明顯，然而這肯定是企業(yè)應(yīng)該關(guān)注的看點(diǎn)之一。
看點(diǎn)七：多元化辦醫(yī)
非營利性和營利性醫(yī)院機(jī)會
新醫(yī)改指導(dǎo)意見，給了營利性醫(yī)院很多朝陽性的措辭，比如，鼓勵多元資本投資醫(yī)院、可以承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)、通過購買的方式享有與非營利性醫(yī)院一致的機(jī)會、同意醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等等，營利性醫(yī)院的發(fā)展無論對公眾差異化需求的滿足還是市場競爭，都是有價值的。
目前醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量與銀行業(yè)、政府服務(wù)部門、甚至交通運(yùn)輸業(yè)相比，均處于劣勢，政府鼓勵社會投資的營利性醫(yī)院發(fā)展對改善整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是從根本上的利好。問題是，將會采取哪些具體措施鼓勵其公平發(fā)展？營利性醫(yī)院的發(fā)展對醫(yī)藥市場結(jié)構(gòu)有促進(jìn)作用，會帶來新的市場發(fā)展空間，因此，非營利性醫(yī)院的政策和發(fā)展是一個看點(diǎn)。
看點(diǎn)八：管辦分開
“政府辦”和“政府管”如何分開
對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政事分開、管辦分開是新醫(yī)改指導(dǎo)意見出臺以前早已被提出的概念，在新醫(yī)改方案和最近出臺的公立醫(yī)院改革實(shí)施意見中再次被明確。但地方對這樣的指導(dǎo)意見能理解，可是實(shí)施起來難度卻不小。因?yàn)樵谶@些概念的背后，是難以割舍的利益問題。有地方已經(jīng)在嘗試第三方體制，但第三方主體是誰？從思路到體制機(jī)制的建設(shè)都具有一定的科學(xué)性，是否被探討或試點(diǎn)，政府辦和政府管的結(jié)如何真正打開？值得關(guān)注。
看點(diǎn)九：監(jiān)管機(jī)制
監(jiān)管緯度和監(jiān)管關(guān)卡
監(jiān)管體制大政基本明朗，但監(jiān)管機(jī)制的建設(shè)政府還需要時間和策略。在信息化應(yīng)用系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用的環(huán)境下，政府也早就看到了信息化監(jiān)管的便利性。但政府的力量是有限的，建設(shè)充分覆蓋的監(jiān)管信息網(wǎng)絡(luò)到網(wǎng)絡(luò)融合，還需要資源和執(zhí)行能力的配合。因此，有的企業(yè)看到了這一點(diǎn)，期望通過企業(yè)為政府辦事，贏得相應(yīng)的附加機(jī)會。有地區(qū)進(jìn)行政府與企業(yè)共建監(jiān)管信息系統(tǒng)的嘗試，模式能走多遠(yuǎn)還難說，但可以肯定的是，政府一定會利用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)工具設(shè)置一個監(jiān)管節(jié)點(diǎn)。這個節(jié)點(diǎn)對企業(yè)來說，就是信息集成，可以收集信息也可以信息泄密，因此，未來的監(jiān)管緯度和關(guān)卡設(shè)立值得關(guān)注。
看點(diǎn)十：醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)
多點(diǎn)的局限性和開放性
醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是信息流的放大，意味著醫(yī)生的處方可以在異地實(shí)現(xiàn)，對企業(yè)產(chǎn)品的終端放大當(dāng)然有機(jī)會。而且，有影響力醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，可以影響到所執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的產(chǎn)品應(yīng)用習(xí)慣，如何借助醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策開展?fàn)I銷工作，是一個小而現(xiàn)實(shí)的課題。因此，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的具體落實(shí)，值得關(guān)注。
鏈接
建立基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)保障體系，在政府宏觀調(diào)控下充分發(fā)揮市場機(jī)制的作用，基本藥物實(shí)行公開招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送，減少中間環(huán)節(jié)，保障群眾基本用藥。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)全部配備、使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。——《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》
政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的基本藥物，由省級人民政府指定以政府為主導(dǎo)的藥品集中采購相關(guān)機(jī)構(gòu)按《招標(biāo)投標(biāo)法》和《政府采購法》的有關(guān)規(guī)定，實(shí)行省級集中網(wǎng)上公開招標(biāo)采購。由招標(biāo)選擇的藥品生產(chǎn)企業(yè)、具有現(xiàn)代物流能力的藥品經(jīng)營企業(yè)或具備條件的其他企業(yè)統(tǒng)一配送。
實(shí)行基本藥物制度的縣（市、區(qū)），政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用的基本藥物實(shí)行零差率銷售�！蛾P(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》
鼓勵、支持和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，加快形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。完善政策措施，鼓勵社會力量舉辦非營利性醫(yī)院。在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃中，要給非公立醫(yī)院留出足夠空間。非公立醫(yī)院在醫(yī)保定點(diǎn)、科研立項、職稱評定、繼續(xù)教育等方面，與公立醫(yī)院享有同等待遇，在服務(wù)準(zhǔn)入、監(jiān)督管理等方面一視同仁。政府可采取購買服務(wù)的方式由非公立醫(yī)院承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和公共服務(wù)。落實(shí)非營利性醫(yī)院稅收優(yōu)惠政策，完善營利性醫(yī)院稅收優(yōu)惠政策�！蛾P(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》
要積極配合國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案的貫徹實(shí)施，按照國家基本藥物制度實(shí)施要求，認(rèn)真落實(shí)零售藥店配備和銷售基本藥物的規(guī)定，確�；舅幬锕⿷�(yīng)；配合相關(guān)部門，健全有關(guān)招標(biāo)采購和配送制度，確保不同地區(qū)、不同所有制企業(yè)平等參與、公平競爭�！蛾P(guān)于做好2010年藥品流通行業(yè)管理有關(guān)工作的通知》
